Theo Bộ Y tế, các điều chỉnh bảo hiểm y tế (BHYT) tập trung mở rộng quyền lợi người tham gia, cập nhật mức hưởng và mức đóng theo lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Những chính sách mới có hiệu lực từ ngày 1/7 được kỳ vọng giúp người tham gia BHYT hưởng lợi nhiều hơn, giảm chi phí khám chữa bệnh và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng trên toàn quốc.
Khám trái tuyến được thanh toán 50% chi phí ngoại trú
Một trong những thay đổi đáng chú ý là người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có điểm xếp hạng từ 50 điểm trở lên, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu từng được xếp tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025, sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Trước đây, người bệnh khám ngoại trú trái tuyến tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh phải tự trả toàn bộ chi phí. Như vậy, từ 1/7, gánh nặng tài chính này sẽ giảm đáng kể.
Ví dụ, một bệnh nhân thuộc nhóm được hưởng 100% BHYT, có tổng chi phí khám ngoại trú là 1 triệu đồng tại bệnh viện cấp cơ bản. Quỹ BHYT sẽ thanh toán: 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Người bệnh chỉ phải trả 500.000 đồng.
Người bệnh thuộc nhóm hưởng 80% BHYT, mức thanh toán bảo hiểm là: 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Người bệnh thanh toán phần còn lại là 600.000 đồng. Đây gọi là cơ chế đồng chi trả.
Theo cơ quan quản lý, đây là bước mở rộng quyền lợi đáng kể, giúp người dân linh hoạt hơn trong lựa chọn nơi khám chữa bệnh.
Khám chữa bệnh BHYT hóa đơn dưới 379.500 đồng được miễn phí
Một điểm mới khác là trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh trong một lần dưới 15% mức lương cơ sở, tương đương dưới 379.500 đồng, được hưởng chính sách thuận lợi hơn. Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng tại tất cả cấp cơ sở y tế chuyên môn kỹ thuật, từ ban đầu, cơ bản đến chuyên sâu.
Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh được hưởng theo tỷ lệ quy định của Luật BHYT. Tuy nhiên cách tính mới có lợi hơn vì không phải tiếp tục áp dụng tỷ lệ hưởng của từng nhóm đối tượng trong một số trường hợp.
Chẳng hạn, một bệnh nhân có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng. Nếu thuộc trường hợp được hưởng 100% mức hưởng theo quy định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao, Quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ 370.000 đồng. Người bệnh không phải trả thêm khoản nào. Theo cách tính cũ, người bệnh thuộc nhóm hưởng 80% thì thực hiện theo quy định đồng chi trả, số tiền được BHYT thanh toán là 296.000 đồng và phải tự chi trả thêm 74.000 đồng.
Tương tự, trường hợp được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, Quỹ BHYT sẽ thanh toán: 370.000 đồng x 40% = 148.000 đồng. Người bệnh phải trả 222.000 đồng.
Nếu áp dụng cách tính có thêm tỷ lệ hưởng 80% như trước đây, số tiền BHYT thanh toán còn 118.400 đồng, thấp hơn gần 30.000 đồng.
Đại diện Bộ Y tế cho hay để xác định quyền lợi BHYT của mình, người dân cần quan tâm đến cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh. Thông tin về cấp bệnh viện và số điểm xếp hạng được công khai trên trang thông tin điện tử của cơ quan quản lý khám chữa bệnh, các sở y tế và bệnh viện. Đây là trách nhiệm bắt buộc của các đơn vị nhằm giúp người dân dễ dàng tra cứu trước khi đi khám. Nắm rõ cấp chuyên môn của bệnh viện sẽ giúp người dân lựa chọn cơ sở phù hợp và tối ưu quyền lợi BHYT được hưởng.
Tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục
Chính sách mới cũng có lợi cho những người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên. Theo đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Ngưỡng hiện nay được xác định là: 6 x 2.530.000 đồng = 15.180.000 đồng.
Ví dụ, một người thuộc nhóm hưởng 80% BHYT, trong năm đã nhiều lần điều trị đúng tuyến và tổng số tiền đồng chi trả vượt 15,18 triệu đồng. Từ thời điểm vượt ngưỡng này đến hết năm tài chính, người đó sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng, không phải tiếp tục cùng chi trả 20% như trước.
Đối với bệnh nhân nặng cần can thiệp kỹ thuật cao, BHYT nâng mức thanh toán tối đa cho thiết bị y tế lên 113,85 triệu đồng cho một lần thực hiện, tăng hơn 8,5 triệu đồng so với trước đây.
Chính sách này được đánh giá là "tấm lưới an toàn tài chính" đối với người mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính hoặc phải điều trị dài ngày với chi phí cao.
Đại diện cơ quan quản lý BHYT cho biết đang xây dựng định hướng phát triển một cổng thông tin tập trung về quyền lợi BHYT. Cổng sẽ giúp người dân tra cứu nhanh mức hưởng, quyền lợi theo từng trường hợp khám chữa bệnh, đồng thời cung cấp các tiện ích phục vụ cơ sở y tế, doanh nghiệp và cơ quan quản lý. Nếu được triển khai, đây sẽ là công cụ hỗ trợ người dân tiếp cận chính sách BHYT dễ dàng hơn, hạn chế tình trạng không nắm rõ quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh.
Lê Nga